Sample Forms

Households interested in applying for assistance with rental and/or utilities arrears are encouraged to review the pre-screening questions for possible eligibility, and to review the sample application and list of documents and verifications that will be requested during application processing.

REMINDER: Applications are only accepted via the online portal. Assistance with the online application is available for those applicants who may need it by calling 211 for referral to a local participating credit union. No documentation is requested/will be accepted at the time of application to the Waiting List.

Se alienta a los hogares interesados en solicitar asistencia con atrasos de alquiler y/o servicios públicos a que revisen las preguntas previas a la detección de la posible elegibilidad y revisen la solicitud de muestra y la lista de documentos y verificaciones que se solicitarán durante el procesamiento de la solicitud.

RECORDATORIO: Las solicitudes solo se aceptan a través del portal en línea. La asistencia con la solicitud en línea está disponible para aquellos solicitantes que puedan necesitarla llamando al 211 para su remisión a una cooperativa de crédito local participante. No se solicita ninguna documentación/ se aceptará en el momento de la solicitud a la lista de espera.




Once applications are pulled from the waiting list for processing, applicants may be asked to certain documents and verifications based on the household’s need and income sources. Applicants should be prepared to gather and submit the following upon request:

· State issued Photo ID or Driver’s License for all adults in the household

· Social Security Cards for all household members

· Income Verifications for all household members with income (2020 tax returns for all household members PLUS annual income documentation for any other income to the Household in 2020 -OR- Past 2 month’s wage statements for all employed household members PLUS current copy of benefits document from issuing agency (TANF, SSA/SSI, UIB, retirement or disability payment, child support)

· A copy of the current lease or rental agreement

· Verification of rental arrears (months and amounts owed)

· Verification of Utilities Arrears (such as Gas, Electric, Propane, Water, Sewer, Garbage, and Internet—months and amounts owed)

Una vez que las solicitudes se extraen de la lista de espera para su procesamiento, se puede pedir a los solicitantes ciertos documentos y verificaciones basadas en la necesidad del hogar y las fuentes de ingresos. Los solicitantes deben estar preparados para reunirse y presentar lo siguiente previa solicitud:

• Identificación con foto emitida por el estado o licencia de conducir para todos los adultos en el hogar

• Tarjetas de Seguro Social para todos los miembros del hogar

• Verificaciones de ingresos para todos los miembros del hogar con ingresos (declaraciones de impuestos de 2020 para todos los miembros del hogar PLUS documentación de ingresos anuales para cualquier otro ingreso al Hogar en 2020 -OR- Declaraciones salariales de más de 2 meses para todos los miembros del hogar empleados PLUS copia actual del documento de beneficios de la agencia emisora (TANF, SSA/ SSI, UIB, pago de jubilación o discapacidad, manutención de niños)

• Una copia del contrato de arrendamiento o alquiler actual

• Verificación de atrasos de alquiler (meses y montos adeudados)

• Verificación de los atrasos de los servicios públicos (como gas, electricidad, propano, agua, alcantarillado, basura e Internet, meses y montos adeudados)